4.4/ ESCENARIOS
[El listado completo
de los ESCENARIOS que se van esbozando puede encontrarse en
Escenarios.html]
4.4.6/ EL HOSPITAL Y EL APRENDIZAJE INTERACTIVO DE LOS MÉDICOS RESIDENTES
Investigadoras a cargo: Prof. Susana Farfán, Lic. Irma del Carmen Homs y Prof. Leticia Jiménez
4.4.6.A/ INTRODUCCIÓN
4.4.6.B/ REGISTRO DE INFORMACIÓN
4.4.6.C/ PROCESAMIENTO
4.4.6.D/ CONCLUSIÓN
Escenario social
Nuestro equipo ha identificado como escenario de la investigación, la Residencia Médica en el Hospital de Niños “Dr. Héctor Quintana” de San Salvador de Jujuy.
En ese ámbito se buscará el reconocimiento de las formas de la producción del aprendizaje interactivo. Se intentará identificar, registrar y explicar los modos en que se producen los aprendizajes sociales específicos y establecer sus contenidos concretos.
En este escenario de la Residencia Médica, definimos como nuestro objeto de estudio los procesos cognitivos que se ponen en juego en los aprendizajes interactivos no institucionalizados que deben adquirir los médicos residentes, para alcanzar los objetivos explícitos del sistema de residencia. Su pertenencia social, institucional, ideológica, podrá ser fuente de información adicional o apertura de otras investigaciones, pero nuestro propósito se orienta a los procesos cognitivos puestos en juego por los residentes para su inserción social al proyecto profesional que han elegido.
El campo de trabajo requiere de un DIAGNÓSTICO, producto de la realización de observaciones previas, la registración y la sistematización de la información provenientes de entrevistas preliminares, para describir las técnicas comportamentales (acción y palabra) mediante las que se adquieren las competencias necesarias para desempeñarse en la Residencia.
La ley provincial Nº 4286 define y fija las condiciones de la Residencia del Arte de Curar, establece su estructura orgánico funcional y el régimen a que se somete a los residentes.
El decreto reglamentario Nº 13.227/90 establece en detalle en detalle las condiciones de funcionamiento de la Residencia y de los residentes
Susana Farfán, Irma del Carmen Homs, Leticia Jiménez
4.4.6.B/ REGISTRO DE INFORMACIÓN
4.4.6.B.1- Informe preliminar
Mantuvimos una primera reunión con el Dr. José Dipierri, actual Coordinador Docente de los Médicos Residentes de Pediatría del Hospital Héctor Quintana, quien .definió a la Residencia del Arte de Curar, de acuerdo a los instrumentos legales que le dan su existencia, como un método docente de capacitación en servicio y describió su estructura jerárquica en el Hospital de Niños, formada por varios cuerpos colegiados. A continuación se exponen los principales puntos de su informe:
Supervisión de la Universidad Nacional de Buenos Aires. La Residencia en el Hospital de Niños ofrece la posibilidad de desarrollar una carrera especializada de alto nivel de capacitación. En la actualidad, la única forma de adquirir una especialidad en medicina, es a través de la Residencia.
Uno de los logros del régimen de la Residencia Médica de Jujuy, ha sido, en años recientes, la obtención de la supervisión de la UBA, que interviene en el proceso de selección y en las evaluaciones posteriores establecidas para los residentes, hasta la culminación de la carrera,
Condiciones laborales. El Dr. Dipierri señaló las grandes exigencias que se ejercen sobre los médicos en el transcurso de su residencia, que son más marcadas en el caso de las mujeres quienes, según sus palabras, “son las que más tienen que aprender”, sobre todo porque “no pueden embarazarse, lo que genera el mayor problema organizativo. No hay una prohibición expresa para las mujeres respecto de su embarazo, pero “eso está mal visto”, aunque en realidad, los embarazos se producen y de ello resultan abortos o una permanencia en el sistema con dificultades adicionales. El Dr. Dipierri considera que uno de los mayores perjuicios que sufren las mujeres residente es la pérdida para la procreación de un largo lapso de su vida fértil.
Sobreexigencias de servicios. En la realidad de la práctica hospitalaria, se produce una sobre explotación de los residentes ya que, aunque reglamentariamente tienen un régimen establecido de prestación de servicios profesionales, por encima de esas disposiciones se acude a ellos para cubrir guardias, escasez de profesionales en los distintos servicios o para resolver otras carencias asistenciales, del propio hospital o en otras jurisdicciones..
Formación previa. Otro aspecto señalado fue la baja formación previa de los ingresantes, consecuencia de ciertas características de la selección que, pese a las disposiciones establecidas, no se logran superar. Los aspirantes se presentan simultáneamente a más de una convocatoria , aunque legalmente está prohibido. De esta manera, los aspirantes con mayor puntaje pueden llegar a ser seleccionados en varias Residencias y elegir el destino que les resulta más atractivo, que no suele ser Jujuy. En el último examen, cinco de los seis seleccionados renunciaron, con lo cual, la cobertura se va haciendo con aspirantes de menores méritos, habiéndose llegado al caso de incorporar un residente con un promedio universitario de 3.3 puntos. Para el Dr. Dipierri, a la Residencia de Jujuy accede “la resaca cognitiva”.
En la segunda reunión, el Dr. Dipierri amplió sus comentarios referidos, especialmente, a algunas situaciones concretas por las que pasan los Residentes.
Volvió a referirse al estrés que sufren los residentes por la presión que experimentan debido a las exigencias que pesan sobre ellos por parte de los niveles jerárquicos que los superan: los residentes constituyen el nivel más bajo de esa estructura.
La interacción en esas condiciones de presión, da lugar a conflictos en las relaciones personales, que se trataron de encausar con la redacción de un Reglamento de Convivencia, consensuado por los involucrados.
Habló del “drama” de los ingresantes que se enfrentan con la realidad de la muerte de pacientes en su ejercicio profesional, para lo que no están preparados, poniendo en crisis su repertorio de saberes, representaciones, creencias, valoraciones, etc. En el primer año, el residente debe “cambiar su mente” (esto es modificar su base de conocimientos para adecuarla a situaciones y objetivos nuevos).
Se refirió a la fatiga física y psíquica que les produce el Régimen de Guardias Médicas. Se caracteriza a los residentes con una expresión: “burn out”, que hace referencia a su estado de agotamiento.
Otro punto de presión es la exigencia de requerimientos de los médicos que los dirigen de “saberlo todo”. Si la demanda acerca de su saber no se satisface, el residente sufre sanciones no formalizadas pero efectivas.
El Dr, Dipierri nos formuló dos advertencias: la primera, acerca de que nuestra intervención podría ser interpretada por los residentes, como una posibilidad para la solución de alguno de los numerosos conflictos por los que atraviesan; la segunda, se refiere a la posibilidad de que ante nuestra intervención se sientan “observados” pasivamente, lo que generaría suspicacias o recelos.
Susana Farfán, Irma del Carmen Homs, Leticia Jiménez
4.4.6.B.3 - El Hospital y el aprendizaje interactivo de los médicos residentes
Primera entrevista con un grupo de residentes del Hospital Héctor Quintana de San Salvador de Jujuy - 27/07/2006
Nuestro primer contacto debía ser la Dra. Sonia Méndez. Acudimos a diversas ventanillas para orientarnos. Los empleados consultados mostraban desconcierto, no conocían a esa doctora. Finalmente, una mucama que circulaba por un pasillo sugirió que podía tratarse de una residente y dimos con ella.
La doctora Méndez estaba en conocimiento de nuestra visita, y nos llevó a la habitación dispuesta para los residentes en los lapsos en que no están requeridos por el servicio profesional ni las actividades académicas.
El espacio mide, aproximadamente, 3m por 6m. Hay dos cuchetas, de dos camas cada una, para el reposo de los residentes durante sus guardias. Se observa estantes con libros sobre una mesa con una computadora, un escritorio y una mesada sobre un mueble con puertas. Los asientos son sillones apilables de plástico. Por la mesada y el mueble circulan cucarachas.
La Dra. Méndez es una residente del último año. Hay una jerarquía que responde al nivel en el curso: los residentes más antiguos tienen una forma de autoridad sobre los de los cursos iniciales.
El grupo que se prestó a la entrevista estaba compuesto, aproximadamente, por ocho mujeres. En la planta actual de residentes hay un solo varón. La última selección recayó sobre seis mujeres.
Iniciamos la reunión exponiendo el Proyecto de la UdelaC y su propósito de registrar los aprendizajes que tienen lugar en la interacción social de un grupo situado y estructurado por un objetivo común, que podría estar compuesto por más de uno, según el orden funcional.
Tratamos de transmitir algunos conceptos básicos que maneja la cognición social. Aclaramos que no nos dirigimos hacia una investigación sociológica ni psicológica, que el estudio no se basará en la observación, sino en el análisis del discurso, tratamos de explicar, breve y pragmáticamente, la búsqueda de las formaciones discursivas que enmarcan metodológicamente nuestra investigación.
Nos queda la impresión de que el proyecto fue aceptado y que los residentes tienen predisposición a colaborar en nuestro trabajo.
La reunión terminó con las manifestaciones de algunas de las residentes sobre sus experiencias personales que exponemos desde dos perspectivas:
· General: Se manifestó el desconcierto que produce la inclusión en una situación nueva, para la que no se cuenta con información suficiente para interactuar.
· Respuestas Individuales: Se manifestaron dos:
ü La crisis que representa la muerte de un paciente: pérdidas de ideales éticos, cuestionamiento de la “identidad médica”, encuentro con los familiares del los pacientes.
ü La pérdida de la vida personal por las exigencias del régimen de la Residencia.
Susana Farfán, Irma del Carmen Homs, Leticia Jiménez
4.4.6.B.4 - El Hospital y el aprendizaje interactivo de los médicos residentes
Reunión con los residentes médicos - 08/11/2006
Previo acuerdo, llegamos a la reunión con los residentes médicos. Se encontraban desarrollando una actividad académica de la que nos permitieron presenciar.
La actividad consistía en una clase (charla) con un médico, en el espacio que tienen asignado para el descanso y demás actividades individuales dentro de la institución. Una vez que nos ubicaron, continuaron con su actividad: el médico problematizaba sus conocimientos, en una dinámica de preguntas a cerca de la práctica médica de los residentes, haciendo referencia a pacientes reales. Ante las respuestas de los residentes, el médico pedía que justifiquen con conocimientos teóricos su accionar. Los residentes (sentados en las camas, en sillas que habitualmente se encuentran en la sala, sillas agregadas para ese momento y también en espacios libres como el piso) escuchaban y respondían; en pocas ocasiones tomaban nota, les preocupaba, en cambio, registrar los nombres de algunos medicamentos y sus dosis.
Ante la pregunta del médico sobre cómo actuar cuando un paciente ingresa a la guardia durante la madrugada con el pedido inmediato o no de las pruebas de laboratorio, la respuesta de los residentes fue que sí solicitan los estudios. El médico aclaró que si eso modifica la decisión sobre el tratamiento a seguir, sí deben solicitarlos; sino es mejor pedirlos al día siguiente para no sobrecargar al laboratorio a esa hora, ya que cuentan con poco personal. Entonces uno de los residentes observó que como deben rendir cuenta al día siguiente de los pacientes recibidos durante su turno de guardia, siempre los piden, porque molesta a sus superiores si no lo hacen. El médico les recomendó: “Sin pelear, uds. pueden dar las razones de por qué no los solicitaron.” Se produjeron risas entre ellos.
Una de las residentes que se encontraba sentada frente al médico siempre, durante toda la charla, intentó responder las preguntas. Aunque se equivocaba, corregía inmediatamente lo dicho asintiendo lo que decía el médico y repitiendo la última frase dicha por éste. Cuando era otro residente el que respondía, ella observaba al médico y según su evaluación, ella intervenía asintiendo o explicando nuevamente lo que había dicho el profesional.
Al terminar el encuentro con el médico, la residente, que describimos en el párrafo anterior, solicitó el tema que habrían de tratar en el próximo encuentro con la finalidad de buscar material teórico pertinente y estar en mejores condiciones. El médico se despidió, al salir se formaron dos grupos y realizaron algunos comentarios. Nosotras quedamos en medio de estos dos grupos que nos ignoraban por completo. Cuando una de nosotras consiguió la atención de los residentes, con el objeto de acordar un nuevo encuentro con ellos, una residente (la misma que describimos en los párrafos de arriba) tomó la palabra (los demás residentes permanecieron en silencio) para aclararnos que lunes y miércoles tenían la misma actividad que acabábamos de presenciar y que preferían no ser interrumpidos. Otro residente intervino dirigiéndose a ella con la mirada y consultando a todos la posibilidad de que tal vez podríamos encontrarnos una hora antes para evitar la superposición de actividades, la residente consultada y el resto de residentes no contestaron y varios se retiraron.
Intervenimos para agradecer a los presentes su colaboración y para decirles que entendíamos sus tiempos limitados. Propusimos que el próximo encuentro se realizara con grupos más reducidos de residentes, con los que pudieran colaborar y en el horario que dispusieran. Respondieron que sí.
Susana Farfán, Irma del Carmen Homs, Leticia Jiménez
4.4.6.C/PROCESAMIENTO
4.4.6.C.1- Informe de las dificultades de investigación
en el escenario de la Residencia Médica del Hospital de Niños de San Salvador de Jujuy
Desde los niveles jerárquicos de la Residencia Médica, los doctores José Di Pierri y Berta Baspineiro, tuvimos una gran facilitación para vincularnos con el grupo de Residentes. Nuestra dificultad fue la de penetrar en un sistema de orden hermético.
A continuación, señalamos las dificultades más serias que se nos presentaron:
- Dificultad de transmitir a los Residentes el objetivo del proyecto de investigación que hemos llamado UdelaC.
- Tratamos de explicar a los Residentes cómo nuestra investigación se encuadraba en los procesos de la cognición social. De parte de ellos casi no hubieron preguntas, pedidos de explicaciones, planteo de dudas. Solamente alguien manifestó que, “esas cuestiones de las Ciencias Sociales”, eran de comprensión dificultosa ya que ellos estaban abocados a estudiar temas muy estructurados.
Sabemos que no se espera de los actores del escenario que asuman nuestro proyecto de investigación, pero por una ineludible cuestión ética, debemos manifestar claramente nuestro propósito al solicitar la participación que se espera de ellos.
- Las distintas actividades que desarrollan los Residentes tienen lugar en situaciones que excluyen a quienes no participan formalmente en ellas: atención de pacientes internados, atención de guardias, actividades académicas. Para nuestra observación, sólo nos ofrecieron los momentos de actividades no formalizadas: descanso, estudio individual, que comprenden unas pocas horas después del almuerzo.
- Los Residentes casi no tienen tiempo libre dentro del hospital (en nuestras reuniones, algunos se dormían). Como en la organización interna de los Residentes funciona un orden fuertemente jerarquizado de acuerdo a la antigüedad en el sistema, las tareas “incómodas” por resultar ajenas al régimen de actividades se ponen a cargo de los más recientes, el grupo con el que establecimos contacto el año pasado, este año estaría integrado por otros Residentes.
En una próxima comunicación esperamos analizar esta situación en el marco de las Comunidades de práctica (Wenger, 2001).
Susana Farfán, Irma del Carmen Homs, Leticia Jiménez
4.4.6.D/ CONCLUSIÓN
4.4.6.D.1
-
Conclusiones a cerca del escenario
28/05/07
El grupo de investigadoras, cuyo escenario es la Residencia Médica del Hospital de Niños de la ciudad de S. S. de Jujuy, realizamos visitas a la Institución, entrevistas a los actores de este escenario (director, jefe de residentes y residentes), observaciones de comportamientos y actitudes no solo a los médicos residentes, sino al personal auxiliar y administrativos.
Vamos a citar puntos claves que fundamentan nuestra propuesta de trabajo y las conclusiones a las que arribamos en la investigación de este escenario:
ü Según Wenger “las Comunidades de práctica crean límites y desarrollan maneras de mantener conexiones con el resto del mundo” (pág 135). Como investigadoras buscamos establecer las conexiones con la comunidad de Residentes Médicos.
ü “Integrar una comunidad de práctica no solo es incorporarse sino a partir de esa integración crear relaciones con otras comunidades” (pág.135). Pensamos que para realizar una investigación como la que nos proponíamos, era necesario integrarse, formar parte de la comunidad donde se iría a trabajar para crear relaciones. En nuestro caso, no bastó con presentarnos como investigadoras de la UNJu., sino que tendríamos que haber creado los medios para trabajar en el hospital: enfermería, administración, etc), a esto Wenger llama “crear conexiones”, que incluye la función de “participación”.
ü “Las conexiones se crean a través de la Correduría, definida como conexión proporcionada por personas que introducen elementos de práctica en otra comunidad, este tipo tiene que ver con la Participación” (pág. 138). En el caso de la Residencia Médica, la correduría la hubiésemos ejercido las investigadoras para interactuar y conectar a los residentes con el proyecto de la UdelaC, si nuestra acción hubiese tenido alguna posibilidad de “afiliación” en la práctica por una historia común, el aprendizaje en un ámbito de conocimiento compartido, familiaridad por el cumplimiento de funciones coordinadas y otras prácticas comunitarias dentro de una estructura social.
ü Cómo, “la práctica es la fuente de su propio límite (pág. 136) y es una forma de conexión y tiene la ventaja de ofrecer algo que hacer conjuntamente, una empresa productiva en torno a la cual negociar significados y perspectivas divergentes, este nos parece un punto clave puesto que si íbamos a realizar investigación era necesario, para formar parte de la comunidad, realizar las prácticas de los propios integrantes para adquirir un compromiso mutuo y sostenido que construya relaciones ya que al mantener las conexiones se forma parte de la empresa.
ü Los límites y las periferias se refieren a los bordes de las comunidades de práctica, a sus puntos de contacto con el resto del mundo. Los límites y las periferias están entrelazados (pág. 152). Los investigadores de la UdelaC actuamos en los límites y las periferias de los escenarios. En algunos casos se podrá tener una participación plena (no era el caso nuestro), pero a la vez, como dice Wenger, “aparecen sutiles elementos limitáneos que nos recuerdan que somos ajenos” (pág. 152) (este sí fue nuestro caso).
ü “La periferia es un lugar ambiguo, la práctica se puede ocultar de la misma manera que se puede hacer disponible; la afiliación puede parecer una perspectiva desalentadora de la misma manera que puede constituir una invitación cordial”. En nuestro caso la perspectiva de afiliación fue desalentadora. ¿Por qué desalentadora? Porque los tiempos que hubiesen formado parte de nuestra investigación en el hospital serían sólo los correspondientes al tiempo libre artificial y no a los momentos en que se desarrollan las prácticas propiamente dichas que les dan identidad como residentes.
ü “Una comunidad de práctica puede ser una fortaleza cerrada igual que puede ser una puerta abierta. La periferia puede ser una posición donde el acceso a una práctica es posible, pero también donde se impide a las personas ajenas aproximarse más al centro” (pág. 153). Sostenemos que la Residencia Médica es una comunidad de práctica cerrada; la periferia es una posición que nos impidió acceder para realizar nuestro trabajo de investigación.
Susana Farfán, Irma del Carmen Homs, Leticia Jiménez